.太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

十枣汤是一个经典的好方，名字起的很温柔，效果却十分了得。“表解者，乃可攻之”在《康平本》里是衍文，在《康治本》里压根就没出现过。我们也可以想想，一旦出现了表不解，又加之有水饮，首先就得考虑是水饮为患所导致的假性表证。《医经解惑论》有云：“里病作表证者，但当治其里，即表证不治自除。里病者，里虚、里实、里滞也，作表证者，作头痛、发热、恶寒、恶风等证，而或似表虚，或似表实也。”

十枣汤水饮为患的严峻程度可比苓桂剂厉害多了，甚至都有致命的危险，我们不能自以为是表证就先去解表，这一解表可倒好，激动里边的水饮，生出一堆变证，患者的病理格局马上就乱套了。这个之前也讲过，比如“发汗则动经，身为振振摇”这一条，后面的条也是这么一回事儿。记住，水饮为患，可以出现表没解的假象。其次，如果真的是表没解，也不能单纯想着去解表，照样会误治。怎么办？一定要以水饮证为当下最核心的指征，双解其表里。这时候解表就相当于用麻黄、苍术、杏仁这些通利三焦焦膜最外头的一层表水，同时一定要根据病位和病性配上茯苓、吴茱萸、半夏、柴胡、葶苈子这些去搜刮三焦焦膜内的水毒，水毒比较顽固不化或者病情危急的，就要考虑用甘遂类方，病理次第搞明白了，其他的也就都迎刃而解了。

所以，“表解者，乃可攻之”这句话有明显的临床误导作用，这样的患者没遇到不要紧，一旦摊上了，再把这句话往上一扣，八成都得想着先去解表，那可就完了。

所以有人说：经典都是毒药，只有能够解毒的人，才能将其转化为自己的营养。说的还是有道理的。

学生：瘀血、水饮都可以产生类似表不解的假象，那么对于这种情况，如果医生没有识别出假性表证，给他解表和攻瘀、化饮一起治疗可不可以呢？

耕铭：可以的。也正因为如此，仲景在温化水饮的苓桂剂，以及桃仁承气汤、桂枝茯苓丸这类下瘀血的方子里都用了桂枝，就是想告诉你，桂枝既可以“解肌”，又是攻瘀、化饮离不开的经典药基，它作为两种病理次第过渡的中间产物与核心组成，自然而然地把在比较原始的《康治本》时期没有强调的表里治则的界限给模糊化了，这对于初学者来说未尝不是一件好事，否则这一深究不要紧，到临床上可能正好就和仲景的理法背道而驰了，就像《伤寒论》多出的那么多衍文一样，流散无穷，这可不是好现象。

接着看，“其人漐漐汗出，发作有时，头痛，汗出不恶寒”，这些可以看作是水饮为患导致的假性表证。“心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气”，强调的是具体病位。

我们看看方子的组成，3味药都是泻逐伏饮的“得力干将”。另外要注意方后“先煮大枣肥者十枚”这句话，3味药不要忘了要用大枣水送服，大枣本身可以防止峻猛药物过度伤胃，同时又可以快速补充电解质，防止短时间内泻下的过度耗损。

大戟在这里是增效甘遂的，有京大戟和红芽大戟两个品种，京大戟泻水逐饮作用强，红芽大戟消肿散结功能强。消癌积水，用京大戟；抗癌，用红芽大戟为好。甘遂又有生熟之分，生用攻的力量大，熟的力量就弱了一些，要是消癌积水，就使用生的，如果抗癌，就使用熟的，所以甘遂剂也可以称得上是我们中医的“化疗”药。芫花现在一般不用，吃多了容易中毒引起头疼，所以在陈无择的《三因极一病证方论》里就把这个十枣汤给升级换代了，用白芥子代替了芫花，名曰“控涎丹”。白芥子色白、入肺，肺通调水道嘛，用以搜刮三焦水道之水毒结滞。白芥子既是食品，也是药品，安全性很高，在入药上，一般都是炒了用。

控涎丹我是经常用的，一般都是要求患者晨起空腹服用，早中两餐不吃，到傍晚排得差不多了可以喝点儿小米山药粥，晚饭宜清淡，忌荤、忌辣、忌发物。一般患者在服完药一两个钟头后就会出现头晕、恶心、腹痛、腹泻的现象，由于不是病理性的应激反应，所以不会出现“里急后重”或者“烦躁欲死”这些程度比较剧烈的反应，患者是可以耐受的。像我服完药照样该坐车坐车，该看病看病，有感觉了就去厕所，一般到晚上呕吐、腹泻就停了。有的人吃一次还不行，没清干净，缓几天再让他吃一次。有的人拿它来减肥，但必须是三焦水湿很重的人，并且不建议常吃，要想真正做到不反弹，还要从体质下手。《金匮》里就说过：“病痰饮者，当以温药和之。”现在的肥胖大多是根于脾肾阳虚体质的。我姐夫吃了3次控涎丹瘦了十斤，你们某师哥吃完一粒控涎丹后跟我说没感觉，我说你再等等吧，结果好家伙，本来上午三四节得上《金匮》课的，我这前脚刚走，后边就来消息说在厕所里拉的提不起裤子了，折腾了一上午，整个人瘦了五六斤。

本文摘自《伤寒耕读录·壹·理法方药·医海去芜存菁》

（扫码购书）

内容简介

《伤寒耕读录》主要以中医临床经典《伤寒论》为基础和研究对象，并结合作者为山东中医药大学中医八年制扁鹊班授课讲稿笔录，以随笔、问答纪实与选摘的形式撰为四编医学小品与短文荟萃，分为两部结集出版。

作者简介

张耕铭，男。曾经用半年时间系统学习过意识领域界Einstein，超个人心理学大师KenWilber的AQAL整合生命实践，对于其中医的学习与探索起到了关键的引导作用。学术上尊法仲景，喜用、活用经方，涉猎广泛。临床尤其擅于灵活运用伤寒六经辨证以及内经反治法治疗多种慢性疑难疾病。

个人学术创作方面，著有《伤寒亦婆娑》《伤寒耕读录》，校注中医古籍《医经解惑论》《伤寒杂病论类编》两部。另有TheOutlineofPrecancerousInterventionandCoreTechnicalUnitSupportforTCMImmunotherapy--TheEnlightenmentofShanghanLuntoModernClinicalMedicine及《伤寒唵呓——六经讲习手札》目前尚未公开。课余时间，在中国中医药报先后发表多篇文章。

个人座右铭：心外求法，皆是歪道；此生尽兴，赤诚善良。

END中医出版好书从不会埋没版权声明本文来自《伤寒耕读录》作者张耕铭投稿。由中医出版首发，转载时请注明出处。封面图片来自摄图网正版图片库。小编-，欢迎投稿唠嗑。●急慢心衰首推茯苓四逆，左右不同合用通脉甘遂●扶阳重不在附子，而变通于干姜——《康治本》回阳类方溯源

点阅读原文，一键下单