读《小儿药证直诀》有感

——对《疮疹候》的理解与认识

金好龙

（甘肃中医药大学中医临床学院，中医学免费医学定向A班）

本书是一部中医儿科学专著。全书分上、中、下三卷，上卷专论小儿脉、因、证、治，收列儿科常识病证治80余条。以脏腑辩证论治小儿诸疾。中卷收载典型病案23则。下卷列载方剂首，其中既有传统效方，又有作者化裁古方以及自制之新方。全书论治始终遵循“小儿脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”这一生理、病理特点，遣方用药寒温适度，补泻并用，扶正驱邪兼顾，以柔养脏腑为本。其不少良方，如六味地黄丸、导赤散、泻白散、泻黄散、白术散等至今仍广泛应用于临床。

一、原文摘要

1.“医之为艺诚难矣，而治小儿为尤难。自六岁以下，黄帝不载其说，始有《颅囟经》，以占寿夭死生之候。则小儿之病，虽黄帝犹难之，其难一也。余念博爱者、仁者之用心，幼幼者、圣人之遗训，此惠可不耶！将传之好事者，使幼者免横夭之苦，老者无哭子之悲，此余之志也，因以明仲阳之术于无穷焉。”——《原序》

2.“又生变蒸者，自内而长，自下而上，又身热，故以生之日后，三十二日一变。变每毕，即情性有异于前。何者？长生腑脏智意故也。”——《变蒸》

3.“心主惊。实则叫哭发热，饮水，面摇；聚珍本：作搐。虚则卧而悸动不安。肝主风。实则目直，大叫，呵欠，项急，顿闷；虚则咬牙，多欠气。热则外生气，湿则内生气。脾主困。实则困睡，身热，饮水；虚则吐泻，生风。肺主喘。实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气。肾主虚，无实也。惟疮疹，肾实则变黑陷。”——《五脏所主》

4.“因病后，或吐泻脾胃虚损，遍身冷，口鼻气出亦冷，手足时瘈疭，昏睡，睡露睛。此无阳也，栝蒌汤主之。凡急慢惊，阴阳异证，切宜辨而治之。急惊合凉泻，慢惊合温补。又小儿伤于风冷，病吐泻，医谓脾虚，以温补之；不已，复以凉药治之；又不已，谓之本伤风，医乱攻之。因脾气即虚，内不能散，外不能解。当去脾间风，风退则利止，宣风散主之，后用使君子丸补其胃。亦有诸吐利久不差者，脾虚生风而成慢惊。”——《惊慢》

二、《疮疹候》的理解与认识

在本书《疮疹候》一章中有如下记载：

1.“面燥腮赤，目胞亦赤，呵欠顿闷，乍凉乍热，咳嗽嚏喷，手足梢冷，夜卧惊悸多睡，并疮疹证，此天行之病也。惟用温凉药治之，不可妄下及妄攻发、受风冷。五脏各有一证：肝脏水疱，肺脏脓疱，心脏斑，脾脏疹，归肾变黑。”古称“疮疹”，疮即天花，又称痘疮；疹即麻疹。此由外感时行疫毒之邪，外邪入侵，先犯肺卫。咳嗽、喷嚏为肺郁失宣。面燥腮赤是胃热。呵欠、目赤是肝热。手足梢冷为阳郁不达，疮疹尚未透达所致。惊悸多睡是心热。治疮疹宜因势利导，初起宜透毒发表。疹透后继用清热解毒或凉血解毒之剂。古人说：“疹喜清凉痘喜温”。故治麻疹宜辛凉宣透，治痘证喜温阳补托。所以条文里面说：“唯用温凉药治之”，是治疮疹的指针。同时切忌妄投攻下及峻利发散之药，以及注意防止外受风冷之邪。前者容易损伤正气，后者因风冷外客而易致邪陷。

2.“惟斑疹病后，或发痫，余疮难发痫矣。木胜脾，木归心故也。若凉惊，用凉惊丸；温惊，用粉红丸。”痘疹后阴虚火旺，痰热上蒸，发为痛证，至于斑疹病后发痛，是由于阴虚火旺，引动肝阳上亢，侮脾而灼液为痰，痰热蒙蔽清窍所致。即条文所说“木胜脾，木归心故也”。治法：凉惊用凉惊丸，温惊用粉红丸。但两方都是清凉之剂，而钱乙有凉惊、温惊之分，恐系后人所误。

3.“故疮疹之状，皆五脏之液。肝主泪，肺主涕，心主血，脾为裹血。其疮出有五名：肝为水疱，以泪出如水，其色青小。肺为脓疱，如涕稠浊，色白而大。心为斑，主心血，色赤而小，次于水疱。脾为疹，小次斑疮，其主裹血，故赤色黄浅也。涕、泪出多，故脓疱、水疱皆大；血营于内，所出不多，故斑疹皆小也。病疱者，涕泪俱少，譬胞中容水，水去则瘦故也。”我认为条文所说，是古人主观想推理的说法，这种认识局限于当时的认识水平，条文认为小儿胎在母腹，食五脏血秽，即先天胎毒，其毒即小儿生后忠疮疹的内因，上面的这些观点，都是缺乏科学根据的。随着近代医学技术的突飞猛进，我们对古人没有认识的问题，以及认识错误的观点，通过科学实践，已证实生理和病理的真相，同时也纠正了过去在理论方面和认识方面的错误。关于条文所说疮疹之状，皆五脏之液，以肝主泪为水疱，肺主涕稠浊为脓疱，心主血为斑，脾主肌肉为疹；因涕泪出多，放疤，水炮均大；血营于内所出不多，所以斑皆小，以上说法，也仅是当时作者缺乏正确认识的主观概括，对临床治疗缺乏正确的实践意义。

4.“有大热者，当利小便；有小热者，宜解毒。若黑紫干陷者，百祥丸下之；不黑者慎勿下。更看时月轻重：大抵疮疹属阳，出则为顺，故春夏病为顺，秋冬病为逆。冬月肾旺又盛寒，病多归肾变黑。又当辨春脓疱，夏黑陷，秋斑子，冬疹子，亦不顺也，虽重病犹十活四五。黑者无问何时，十难救一。其候或寒战噤牙，或身黄肿紫，宜急以百祥丸下之。复恶寒不已，身冷出汗，耳尻反热者，死病也。何以然？肾气大旺，脾虚不能制故也。下后身热气温，欲饮水者可治，以脾土胜肾，寒去而温热也。治之宜解毒，不可妄下，妄下则内虚多归于肾。若能食而痂头焦起，或未黑而喘实者，可下之。身热，烦渴，腹满而喘，大小便涩，面赤，闷乱，大吐，此当利小便；不差者，宜宣风散下之。若五七日痂不焦，是内发热，热气蒸于皮中，故疮不得焦痂也。宜宣风散导之，用生犀磨汁解之，使热不生，必著痂矣。”大热在里，法宜凉血清热解毒，而条文说：“当利小便。”利小便之法，虽能导热下行，然利水也能伤津，因大热在里，势必耗津灼液，所以利小便之法欠妥；疮疹属阳，总以疏解宣透为顺，按四时节序，以春夏阳气升发，易于透达；秋冬天气肃降，易于凝闭。所以春夏为顺，秋冬为逆。若证见身冷而耳反热的，是肌表闭塞而热毒内郁肝肾，故多危候，至于条文所说，“又当辨春疮，夏黑陷，秋斑子，冬疹子及肾气大旺，脾虚不能制故也。”以上用四季来辨疮渗的形态和用五行生克的理论来指导治法，拘泥刻板，不可妄从，在条文中钱氏告后学：凡治疮疹，虽热毒盛，只宜解毒，不可妄下，若安下则正气易虚。至于下法的应用，如临床见纳食正常，痘已结痴而痴头焦黑的，或痴未焦黑而气喘便闭的，为热毒盛可用下法。若身热烦渴，腹满而喘，大小便涩，面红烦躁不安伴呕吐的，是热毒蕴郁，灼津伤液。

三、方药解读

2.粉红丸：天南星（腊月酿牛胆中百日，阴干，取末）4两（别研，无酿者，只锉炒熟用），朱砂1钱5分（研），天竺黄1两（研），龙脑半字（别研），坯子胭脂1钱（研，乃染胭脂）。用牛胆汁为丸，如鸡头子大。每服1丸，小者半丸，沙糖温水化下。

3.百祥丸：红芽大戟不拘多少（阴干）。浆水煮极软，去骨晒干，复纳汁中煮，汁尽倍干为末，水为丸，如粟米大。痘疮初发用之，可预防毒气上迫咽喉。主痘疮倒压黑陷，寒颤噤牙戛齿，身黄紫肿，热毒便秘里实。每服10-20丸（研），赤脂麻汤送下，不拘时候。不发寒者，不黑者，慎勿下。治疮疹黑陷寒战，切牙戛齿，身黄紫肿。红牙大戟（不以多少，阴干，浆水煮软，去骨，日中曝干，复纳汁煮，汁尽，焙干，为末）上，水丸如黍米大。每服一二十丸，研芝麻汤下。吐利同。无时。此方治戛齿甚妙。

4.宣风散：槟榔2个陈皮甘草各15克牵牛克（半生半熟）。破气消积，化痰逐水。治小儿食积气滞，肠胃失运，成为慢惊，腹胀便秘，胸闷气喘，亦治水肿，水湿内停，大便不通，小便甚少者。二至三岁儿，蜜汤调下15克，三岁以上3克，食前服。

总结

通过仔细阅读《小儿药证直诀》，我对儿科疾病有了一定的认识，多我在中医学习中的帮助很大，并且深深体会到了本书原序中作者写“则小儿之病，虽黄帝犹难之，其难一也。余念博爱者、仁者之用心，幼幼者、圣人之遗训，此惠可不耶！将传之好事者，使幼者免横夭之苦，老者无哭子之悲，此余之志也，因以明仲阳之术于无穷焉。”的良苦用心。同时文章给我的启示是病症的繁杂不是简简单单就可以判断的，一定要结合临床实践，通过望闻问切四诊合参并且要有扎实的中医学理论基础，在这些基础上进行辨证论治，才能认清楚疾病的本质然后加以施治。要熟悉经典并灵活的运用是临床上少不了的。