董继业，董幼祺

浙江中医药医院儿科，浙江宁波

基金项目：董幼祺全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教发〔〕20号）；浙江省中医药科学研究基金计划A类（ZA）；宁波市中医药传统特色学科建设项目董氏儿科（甬卫发〔〕37号）。

作者简介：董继业（-），男，主治医师，医学学士，主要从事中医儿科临床工作。

通信作者：董幼祺（-），男，主任医师，教授，硕士生导师，主要从事中医儿科临床工作。

摘要：桂枝汤为治太阳（表虚）证之主方，有外调营卫、内和脾胃、滋阴和阳的功能，与小儿“卫外不固、脾胃不足”的特点十分吻合，因此董廷瑶教授将它灵活应用于儿科诸多病证，如感冒风寒表虚、反复呼吸道感染、汗证、过敏性咳嗽、低热、厌食症、呕吐等，均获得了较佳的效果。

关键词：桂枝汤；中医儿科；临床经验；董廷瑶

董廷瑶教授是国家级非物质文化遗产董氏儿科的奠基人，被誉为当代中医儿科泰斗。董教授毕生笃爱中医学，重视临床实践。一是创立“推理论病、推理论治”的学术思想，提出了“明理、识病、辨证、求因、立法、选方、配伍、适量、知变”的临证九诀，并以此来指导确立儿科的辨证治疗原则；二是用药精细，创立了“轻、巧、简、活、廉、效”六字要诀，用以治疗疑难杂病，方简效显；三是继承和创新了小儿外治诸法，丰富了儿科临床的治疗手段。董教授在总结前人经验的基础上结合自己的体会，将桂枝汤灵活运用于儿科诸多病证，收获良多。现将其总结如下，以供同道参考。

桂枝汤为张仲景《伤寒论》中群方之冠[1]，主治太阳中风（表虚证），在《伤寒论》中主要用于4个方面的病证：1）太阳中风，营卫不和之自汗；2）太阳病经汗下后表证仍存；3）阳明病表证；4）霍乱里积表不解者。董教授认为太阳病既主肌表，又统营卫，故太阳受病时会影响营卫不和，出现太阳经脉运行不利的临床证候，也可涉及脾、胃、心、肺等内脏。鉴于桂枝汤有外调营卫、内和脾胃、滋阴和阳之功，故与小儿“肌腠薄弱、卫外不固”“脾常不足、胃常失和”的生理、病理特点十分吻合；且桂枝汤中的药物酸甘合用，与小儿宜甘多酸少的用药特点也甚为合拍。

1感冒——风寒表虚证

感冒发热为小儿所常见，临床多为外感风寒、风热或暑热，然风寒之表虚证亦不少见。此类患儿，平素多为体弱易感者。主要证候：发热汗出，或发热用解表药后，汗出热仍不退，或咳嗽流涕，面色不华，舌苔薄白，脉浮弱等。治则：解肌和营。处方：桂枝汤加减。发热涕多者，加荆芥、防风；干咳者，加白前、桔梗；痰多者，加陈皮、姜半夏、茯苓。

案例1患儿王某，男，4岁，年5月12日初诊。主诉：发热5d。血常规检查示正常。经中西药物治疗后，体温仍38.5℃左右，伴咳嗽，流涕，形寒微汗，面色不华，肢末不温，二便尚调，舌苔薄白，脉浮弱。西医诊断为上呼吸道感染。中医诊断：感冒，风寒表虚证。治则：解肌和营。处方：桂枝3g、炒白芍6g、生姜2片、大枣3枚、甘草3g、荆芥5g、防风5g、陈皮3g、蜜百部6g。3剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

年5月15日二诊：药后当天，体温渐降，至今已和，唯咳嗽尚存、纳谷不香，上方去荆芥、防风，加紫菀6g、浙贝母10g、炒谷芽10g。5剂，煎服法同前。药后诸症痊愈。

2反复呼吸道感染

目前，易感患儿日渐增多，论其原因，多与先天禀赋不足或后天饮食失节有关，空气环境污染、用药不当、交叉感染等均易导致营卫失和，进而引发反复呼吸道感染。主要证候：反复感冒，面色萎黄或不华，或汗出较多，四肢不温，舌苔淡白或薄白，脉浮缓。治则：调和营卫。处方：桂枝汤。药物加减：神疲乏力者，加党参、黄芪；舌淡、肢冷者，加淡附片；汗多者，加麻黄根、碧桃干；纳谷不香者，加陈皮、炒谷芽。

案例2患儿张某，女，5岁，年8月1日初诊。主诉：近1年内，已患3次肺炎。平素易感多汗，四肢不温，面色少华，形神不振，舌苔薄白，纳谷不香，便下软散，脉弱。西医诊断为反复呼吸道感染。中医诊断：感冒，营卫不和证。治则：调和营卫，益气固表。处方：桂枝3g、炒白芍6g、生姜2片、大枣3枚、炙甘草3g、淡附片5g、党参5g、黄芪12g、炒谷芽10g、焦白术10g。5剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

年8月6日二诊：药后形神略振，四肢转温，唯汗出尚多，便下尚调，再以原意增损：上方去淡附片，加陈皮3g、茯苓10g、黄芪12g、麻黄根10g。5剂，煎服法同前。调理月余，面色转润，饮食佳，大便正常。随访年余，除偶感冒外，无患它疾。

3汗证

汗出一症，分自汗与盗汗，白天汗多者谓自汗，入夜汗出者为盗汗。然临床所见并非如此，一般而言，动则易汗及夜睡初汗出，乃正常生理之象，小儿阳气旺也。而白天多汗者，气阴不足者亦不少见，夜间盗汗者，营卫不和者并非偶见，关键在于临床以证论因，以因论法而施治。主要证候：平素或病后，白天或昼夜汗出较多，面色不华，舌苔薄白，脉虚弱无力。治则：调和营卫，益气固表。处方：桂枝汤加黄芪、党参、焦白术。药物加减：舌淡肢冷者，加淡附片；汗出较多者，加麻黄根、浮小麦、糯稻根、煅龙骨、煅牡蛎等[2]。

案例3患儿李某，女，5岁，年7月20日初诊。主诉：平素多汗，动则更甚，形体消瘦，自诉汗出畏冷，面色不华，纳谷不香，二便尚调，舌苔薄白，脉弱。西医诊断：自主神经功能紊乱。中医诊断：汗证，营卫不和证。治则：和营涩汗。处方：桂枝3g、炒白芍6g、生姜2片、大枣3枚、炙甘草3g、煅龙骨10g、煅牡蛎15g、麻黄根10g、碧桃干10g、党参6g。5剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

年7月25日二诊：药后汗出大减，畏冷亦好转，药既对症，以上方为主，加减调理数次，面色转润，汗止而安。

4过敏性咳嗽

过敏性咳嗽可因体弱而不耐气候变化所致，亦可因某些过敏源所致，而发病日久，必致正气不足，只是临证辨治，各有侧重。主要证候：咳嗽日久不愈，尤以晨起睡前为甚，伴晨起喷嚏较多，舌苔薄白。治则：调和营卫，止嗽化痰。处方：桂枝汤。药物加减：汗多者，加麻黄根、黄芪；鼻涕、喷嚏多者，加苍耳子、防风；咳多者，加蜜百部、白前、桔梗。

案例4患儿张某，男，5岁，年2月5日初诊。主诉：感邪以后，热退咳嗽，至今半年，咳嗽以晨起及夜间为主，伴有鼻涕、喷嚏，二便尚调，舌苔薄白，脉平。西医诊断：过敏性咳嗽。中医诊断：咳嗽，营卫不和证。治则：疏风解表，止嗽化痰。处方：苍耳子10g、防风6g、白芷6g、蜜百部6g、白前5g、桔梗3g、陈皮3g、蜜紫菀6g、苦杏仁6g。5剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

年2月10日二诊：药后咳嗽、鼻涕、喷嚏未见好转，且汗出较多，二便尚调，舌苔薄白。治则：调和营卫兼以固表为主。处方：桂枝3g、炒白芍6g、生姜2片、大枣3枚、甘草3g、黄芪12g、蜜百部6g、白前5g、桔梗3g。5剂，煎服法同前。

年2月15日三诊：药后咳嗽、鼻涕、喷嚏大减，汗出亦少，舌苔薄白。二诊方去蜜百部、白前、桔梗，加款冬花10g、炒谷芽10g。5剂，煎服法同前。调治月余，形神转佳，诸症痊愈。

5低热

小儿低热一症，临床多见，其病因亦不尽相同，如感后余邪未尽、暑湿困脾、阴虚火旺、气阴不足、脾肺气虚等。但营卫不和而导致小儿低热不退者，亦常发生，若治不及时，常累及脾肺，影响小儿生长发育。主要证候：低热缠绵，活动或疲劳则体温升高，形神不振，面色不华或萎黄，平素多汗易感，舌苔薄白，脉弱。治则：调和营卫。处方：桂枝汤加青蒿、银柴胡、白薇。药物加减：汗多乏力者，加黄芪、党参；便下软散者，加山药、白术、白扁豆；纳谷不香者，加炒谷芽、山楂等。

案例5患儿李某，男，3岁，年8月9日初诊。主诉：感邪以后低热不退2个月余。每于午后或活动后体温升至37.8℃左右，面色萎黄，纳谷不香，二便尚调，舌苔厚腻，脉濡。西医诊断：上呼吸道感染。中医诊断：低热，营卫不和证。治则：化积退热。处方：厚朴3g、薏苡仁12g、山楂10g、陈皮3g、炒谷芽10g、藿香6g、银柴胡10g、青蒿10g、茯苓10g。5剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

年8月14日二诊：纳谷好转，但低热如前，汗出转多，晨起及入夜肢冷，二便尚调，舌苔薄净。积邪已去，而营卫不和也。治则：调和营卫。处方：桂枝3g、炒白芍6g、生姜2片、大枣3枚、甘草3g、银柴胡10g、白薇10g、炒谷芽10g、陈皮3g。5剂，煎服法同前。

年8月19日三诊：体温降至37.2℃左右，面色转润，纳谷转佳，营卫渐和。以二诊方为主，调理数次而安。

6厌食症

小儿厌食症形成有多种原因，如环境变化、情绪紧张、劳累、喂养不当或病久脾虚等，均可导致脾胃虚弱、胃气呆滞而致厌食症。故治疗以和胃运脾为主，使升降协调，气机畅通，胃气复苏。临床用药主张消必兼运、健必兼苏、养必兼和。而桂枝汤用于小儿厌食症，此意在通过调和营卫来达到条畅脾胃气机的目的。营卫主一身之气血，脾胃虚弱则营卫不和，营卫不和则又影响脾胃之气机，二者在临床上互为因果。清·尤在泾曰：“此汤外证得之能解肌，去邪气，内证得之能补虚，调阴阳。”又桂枝汤善通心气，心气和调，则能知五味[3]。厌食症小儿常由其心理情志因素所致。主要证候：纳少厌食，平素易感，面色不华，舌苔薄白，二脉软弱。治则：和营醒胃。处方：桂枝汤加炒谷芽、炒麦芽、鸡内金、陈皮。药物加减：形神不振或便下松散者，合异功散；苔薄花润，喜饮者，加石斛、玉竹、麦冬。

案例6患儿王某，女，4岁，年6月15日初诊。主诉：平素少食，形体偏瘦，进幼儿园以后，环境不适，见食则厌。曾多次服用开胃之剂，未见显效。现症见厌食少食，夜寐不安，便下偏干，舌苔薄润，脉细而软。西医诊断：消化不良。中医诊断：小儿厌食症，营卫不和证。治则：调营醒胃。处方：桂枝3g、炒白芍6g、生姜2片、大枣3枚、炙甘草3g、石斛10g、炒麦芽10g、炒谷芽10g、火麻仁10g、鸡内金6g、钩藤（后下）6g。5剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

年6月20日二诊：药后见食不厌，纳谷稍好转，夜寐渐安，便仍欠畅，舌苔薄润。上方去炒麦芽、火麻仁，调理数次，纳谷已佳，夜寐亦安，形体渐丰。

7呕吐

小儿呕吐，原因不一，有伤乳食，有中暑湿，有胃寒、胃热所致等，但营卫不和之患儿，亦易致胃气不和、气机升降失调而致呕吐，治以调和营卫兼和胃运脾，则效显著。又暑天常有风寒袭表伤胃，可致进食格拒，呕吐如喷，此时用桂枝汤散寒和胃，兼用玉枢丹逐秽（原名太乙紫金丹，出自宋·王璆《百一选方》，由山慈菇、红大戟、千金子霜、五倍子、麝香、雄黄组成，主治中暑时疫之吐利，功效卓著）。二方合用，一和一逐，效速而不伤正。但方中千金霜、红大戟等有毒，宜中病即止。1）营卫不和致呕吐者，平素易感多汗，面色不华，纳谷不香，少食易吐，舌苔薄白，脉弱。治则：调和营卫，和胃运脾。处方：桂枝汤加炒麦芽、广木香、陈皮、丁香。2）中暑呕吐者，暑天感于寒邪，食入则吐，或呈喷射状，面色不华，肢末不温，便利或调，舌苔薄白，脉浮。治则：和胃止呕，疏解逐秽。处方：桂枝汤加玉枢丹0.3g。药物加减：便下干结者，加枳壳、莱菔子；便下溏利者，加木香、茯苓。

7.1营卫不和致呕吐

案例7患儿李某，女，2岁，年4月7日初诊。主诉：感邪以后，纳谷不香，食后易吐3个月余，汗多肢冷，便下软散，舌淡、苔白。西医诊断：消化不良。中医诊断：呕吐，营卫不和证。治则：温中和胃。处方：干姜1.5g、丁香（后下）1.5g、陈皮3g、木香3g、茯苓10g、焦白术10g、党参5g、炒麦芽10g。5剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

年4月12日二诊：药后便下渐调，但吐恶未止，汗多肢冷，舌苔薄白。治则：和营温中。处方：桂枝3g、炒白芍5g、生姜2片、大枣3枚、甘草3g、丁香（后下）1.5g、炒麦芽10g、木香3g、陈皮3g。5剂，煎服法同前。药后吐恶大减，汗出亦减，肢末转温，二诊方继服5剂而安。

7.2中暑呕吐

案例8患儿郑某，女，5岁，年8月19日初诊。主诉：呕吐1周。1周前因吹电扇加以啖冰之类，引起高热呕吐，经治疗后发热已退，但呕吐仍作，时成喷射状，便下干结，舌白、苔薄腻，曾服和胃降逆药未效。西医诊断：消化不良。中医诊断：呕吐，营卫不和证。治则：调胃逐秽。处方：桂枝3g、炒白芍5g、生姜2片、大枣3枚、甘草3g、厚朴3g、炒莱菔子10g、陈皮3g、玉枢丹（调服）0.3g。3剂，每日1剂，水煎，分2次温服。药后吐恶已止，予调理脾胃之品以善后。

8结语

异病同治是张仲景辨证论治理论体系的主要内容，是中医基本的治疗法则之一，审查病因、谨守病机、辨准证候是临床运用的关键[4]。儿科临证时，不同疾病所表现的症状虽各有侧重，但病因、病机、证候常常有相通之处，故遣方用药各有相似。上述临证病案中，虽属7种不同病证，但董教授均以桂枝汤为基础方，辨证施治，灵活配伍，谨守古法而不拘泥于古法，故获得了良好的临床疗效。

参考文献：

[1]董廷瑶.幼科刍言[M].上海:上海科学技术出版社,：.

[2]张承烈.近代浙东名医学术经验集[M].上海:上海科学技术出版社,：.

[3]王霞芳,邓嘉成.中国百年百名中医临床家丛书董廷瑶[M].北京:中国中医药出版社,：.

[4]陶嘉磊,袁斌.汪受传运用黄芪桂枝五物汤儿科治验举隅[J].中医杂志,,59(6):-.

编辑：牟德海


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